ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤ.: ………………                                                               

ΠΡΟΣ ΤΗΝ Ε.ΚΑ.Σ.ΚΕ.ΝΟ.Π.

                                                                                                                               Μαιζώνος 57

24 100    ΚΑΛΑΜΑΤΑ

ΤΗΛ. + ΦΑΞ 27210-93433/80954

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΑΓΩΝΙΣΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ 2012-2013

Κύριε Πρόεδρε,

Σας γνωρίζουμε ότι, δηλώνουμε συμμετοχή στο ΠρωτάθλημαB΄ ΑΝΔΡΩΝ της αγωνιστικής περιόδου 2012-2013, αποδεχόμενοι ανεπιφύλακτα τις διατάξεις και τους όρους της γενικής & ειδικής προκήρυξης του πιο πάνω Πρωταθλήματος.

   Παραθέτουμε στοιχεία για την συμμετοχή μας :

  ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΣΩΜΑΤΕΙΟΥ     : …………………………………………………………………….………..……

  ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ: ……………………….……………………….…………..……………..…

  ΟΝΟΜ/ΜΟ ΠΡΟΕΔΡΟΥ: ………………………………………………ΤΗΛ :……….……………….….……

  ΟΝΟΜ/ΜΟ ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑ : …………………………………..…ΤΗΛ :…………………………..…….

  ΤΗΛ. ΓΡΑΦΕΙΩΝ: ……………………………………………………….FAX: …………………………..……

   E-MAIL: ………………………………………….…. ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ : …………………….…………………..

  ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΟΜΑΔΑΣ : α) ΦΑΝΕΛΑ : ………………………………..ΠΑΝΤΕΛΟΝΙ : …………….….…….

  (ΧΡΩΜΑΤΑ )                    β) ΦΑΝΕΛΑ : ………………………………..ΠΑΝΤΕΛΟΝΙ : ………………..…….

  ΓΗΠΕΔΟ ΑΓΩΝΩΝ : α) ………………………………... Δ/ΝΣΗ :………………………………………………

                                       β)  ………………………………. Δ/ΝΣΗ :……………………………………..………..

  ΥΠΕΥΘ. ΤΜΗΜΑΤΟΣ : ……………………….. ΕΡΓ. :…………….. ΟΙΚ. : ………… ΚΙΝ :………….…..…

  ΠΡΟΠΟΝΗΤΗΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ : ……………………………………… ΤΗΛ. …………………………….……

……………………/……./ 2012

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ                                                        Ο Γ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ